A kényszerbetegségek kognitív terápiája

Eredet:

Ananke- görög eredetű szó- végzet a jelentése, anankasztikus neurózisként hívták.

A rögeszmét először Wartburg említette 1799-ben, a kényszercselekedetek- kompulziók- használata Westphal nevéhez fűződik (1873.)

1940-es években Karl Leonhard kísérletezett a későbbi expozíciós (előkészítő) terápiáknak megfelelő módszerekkel, amit individual terápiának nevezett.

Meyer- nevéhez fűződik az expozíció és válaszmegelőzés néven elterjedt terápiás technika.

Diagnózis

A betegségek osztályozásáról és, meghatározásáról szóló szakkönyv a (DSM-IV): obszesszív ( kényszergondolatok)- kompulzív ( kényszercselekedetek) zavarként jelöli meg, melyek visszatérő fellépése, az egyén számára jelentős szorongást okoznak, és meghatározóan befolyásolják mindennapi funkcionálását.

A diagnózis felállításához a következő feltételek megléte szükséges:

A., Gondolati vagy cselekvési kényszerek teljesülése:

visszatérően és tartósan jelentkező gondolatok, képek és késztetések. melyek jelentkezésükkor szorongást keltenek.
ezek nem az élet reális problémáit illető fokozott aggódás megnyilvánulásai.
igyekszik a gondolatokat, késztetéseket elnyomni, figyelmen kívül hagyni, más gondolattal vagy cselekvéssel semlegesíteni.
felismeri, hogy a kényszergondolatok, képek és késztetések a saját tudatának termékei, nem tekinti őket külső forrásból eredőnek.

A kényszercselekedetek megállapításához az alábbi két pontnak kell teljesülni:

ismétlődően jelentkező cselekedetek vagy gondolati folyamatok, amelyeket a személy a kényszergondolatokra válaszul, mereven alkalmazott szabályok szerint végez.
e magatartásformák vagy gondolkodási folyamatok célja a szenvedés megelőzése, csökkentése, vagy valamely rettegett esemény bekövetkeztének elhárítása

B. A zavar lefolyásának bizonyos pontján a személy felismeri, hogy a kényszerek túlzottak vagy ésszerűtlenek.

C. A kényszerek szenvedést okoznak, naponta több mint egy órát elfoglalanak, kihatnak a szokványos napi tevékenységre, a szociális aktivitásra.

Tünettan

Obszesszió: a beteg tudatába akarata ellenére betörő gondolatok, képek és késztetések, melyek a beteg számára értelmetlenek és felkavaróak, szokásaival, morális értékrendjével ellentétesek, melyekkel szemben a beteg védekezni igyekszik, és kiszorítani a tudatából.

Kényszercselekedetek: ezek elvégzésére a beteg sajátos szubjektív kényszerítettséget érez, és ezeket a cselekedeteket saját döntése eredményének érzi, és amelyeket akaratkagosan, saját maga szervez, de mégis igyekszik e késztetésnek ellenállni.

Leggyakoribb: kényszergondolatok és kényszercselekedetek

Gondolatok	Cselekedetek
beszennyeződés, megfertőződés	ellenőrzés
szomatizáció	számolás
rend, szimmetria	kérdezés, beismerés
agresszivitás	szimmetria, precizitás
szexualitás	gyűjtögetés
egyéb	többszörös kompulziók

Milyen jellemzői vannak a tüneteknek?

abnormális kockázat és abnormális veszélybecslés
kételkedés, egyértelmű garanciák keresése
a teljes befejezettség hiányának élménye

Az kényszergomdolatokat akaratlanul keletkezőknek tarthatjuk, míg a semlegesítésükre irányuló törekvések többnyire akaratlagosak.

A kényszerek leírása a gondolkodási-viselkedési terápiás megközelítésben

A kényszerbetegség tanuláselmélete:

Az aktív elkerülő viselkedés módok közé sorolhatjuk be
A személynek az a hiedelme, hogy a kényszeres viselkedéssel nem kívánatos eseményeket védhet ki, megelőzhet, hatásukat lecsökkentheti
A beteg újabb és újabb információkat gyűjt, hogy nyomasztó kételyeitől megszabaduljon, újabb ellenőrzési manőverekbe bonyolódik, hogy esetleges gondatlanságból fakadó elképzelt averzív ( idegen) esemény miatti feszültségét oldani tudja.

A kényszerbetegség kognitív organizációja (szerveződése, létrejötte)

A beteg gondolatrendszerében fontos a felelősség, a legkisebb hibát is végzetesnek érzik, ideális cselekvésszabályozásra törekszenek, olyanra, amely nem rejt magában véletlenszerűséget, valószínűségi kockázatokat
Diszfunkcionális (helytelen, ) értékelési hibák
Úgy érzik, omnipotens módon kell gondolkodniuk és a kontrollt gyakorolniuk, annak érdekében, hogy valamely potenciális katasztrófát elkerüljenek
A kontrolligény kiterjed a tudati történésekre, és a koncepció szerint arra törekszenek, hogy tudatukból kiiktassák a fenyegetőnek tartott eseményeket

A kényszerbetegség kognitív elmélete

A tünetek kialakulásában a minősítő folyamatoknak van kulcsszerepük (Salkovskis), a a tudatban megjelenő kényszergondolatok olyan interpretációt ( értelmezést) kapnak, amelyek ezeket egyrészt vészjelzéssel ruházza fel, másrészt magát az egyént teszi felelőssé a mást vagy önmagát fenyegető veszély bekövetkeztéért, illetve elhárításáért
Neutralizálás ( semlegesítés) a beteg önmaga számára is igazolni próbálja azt, hogy az intruzív gondolattartalom tőle idegen, cselekvéses késztetései között helye nem lehet

A felelősséggel kapcsolatos általános attitűdre (viszonyulás) és az excesszív (túlzó ) felelősségbecslésre vonatkozóan különböző szakmai állítások láttak napvilágot:

Ezek:

A betegség alapja általános kognitív ( gondolkodási) készségzavar lehet, egyesek szerint (Reed) a kényszeresek a kognitív kontroll általános gyengeségét élik át, gyengébb általános memóriával és döntéshozatali képességgel rendelkeznek, melyeket részben cáfol Salkovskis, a memóriával kapcsolatban.
Nem a kognitív kontroll gyengeségéről van szó, hanem inkább arról, ahogy az egyén az adott helyzetben viselendő személyes felelősséget túlértékeli
Salkovskis dolgozta ki a legrészletesebben a kényszereres betegség kialakulásnak elméletét:

Saját gondolkodási folyamataikat tévesen minősítik, a törekvéseiket arra irányítják, hogy ezek felett teljes mértékű kontrollt gyakoroljanak.

Az aktuálisan működő felelősségminősítés mögött általánosabb, a felelősségre vonatkozó sajátos feltevések állhatnak.

Előfordulási gyakoriság:

A normál populáció 80-90%-ánál fordulnak elő intruzív gondolatok, de a döntő különbség a kényaszeres és a nem kényszeres és a közt, abban a módban ragadható meg, ahogy a beteg ezeket a gondolatokat magában értékeli.
Ha az intruzív gondolatokat úgy értékeli, hogy személyesen felelős bizonyos önmagára és másokra vonatkozó veszélyek kivédésében, akkor ebből adódik a betegnek az a törekvése, hogy kiűzze, vagy valamilyen cselekvéssel igazolja, hogy nincs köze hozzá.
A személyes felelősségérzet mögött általában a személyes kontroll iránti irreálisan felfokozott várakozás áll
A kényszerbetegek eleve nehezebben engedik ki magukból a negatív érzéseket-düh, harag

Gondolkodási hibák

A legáltalánosabb elgondolás, mely szerint, egy esemény kimenetelére befolyással lehetünk, az egyenértékű azzal, hogy felelősek vagyunk ezen kimenetet illetően
Azt gondolják, minden helyzetre van abszolút korrekt megoldás
Inverz ( fordított) következtetésre való hajlam, a beteg a logikai úttal ellentétben a saját hipotézisét tekinti irányadónak, s ehhez keres cáfolatot vagy igazolást a világban

A terápia megtervezése, a beteg felkészítése

A terápiában kulcsfontosságú, hogy sikerül-e a beteggel megfelelő. teherbíró kapcsolatot kialakítani. Az első találkozáskor a munkára ráhangolódás és egyfajta munkaszövetség kialakítása a fontos. A betegek ambivalensen állnak hozzá, hiszen szeretnének megszabadulni a kényszereiktől, de félelmetesnek érzik azt, ha szembesülni kell azokkal a helyzetekkel és ingerekkel, amelyeket kényszerek segítségévet tudnak elhárítani.

A beteg szorongását oldja, ha vannak fogódzók, ha létezik valamilyen tüneti rendszer, amely más betegekhez hasonlóan működik az ő esetében is. Érdemes már a kezdetén néhány gondolat kísérletet tenni. A célja a betegben kialakítsa a szemléletváltozás lehetőségét, továbbá megnyissa az utat a később szükségessé váló hipotézis- vizsgálat és alternatívák keresése számára. Célunk az, hogy minden eszközzel hozzásegítsük ahhoz, hogy olyan tapasztalatokat szerezzen, amelyek a korábban megingathatatlannak tűnő felvetéseit cáfolni, illetve árnyalni tudják.

Viselkedésközpontú eljárások

Expozíció és válaszmegelőzés

Az elkerülő viselkedés legátlása bizonyult a leghatékonyabbnak az elkerülő-menekülő reakciók visszaszorításában
A kezelés előtt feltérképezzük a beteggel együtt, a kényszerek provokálása szempontjából kulcsfontosságú ingerhelyzeteket, és felállítjuk a hierarchikus sorrendet
Fontos, hogy, a beteg azzal az élménnyel távozzon, hogy a feszültség csökkentéséhez nem a kényszerek kivitelezése kellett, hanem éppen a helyzetben maradással tudott eljutni
A betegnek önkontrolos feladatokat is kell adni, amelyek az a beteg otthonában is kivitelezhetőek.

Tisztálkodási kényszerek

A beszennyeződéssel kapcsolatos kóros félelem, ennek eliminációját célzó kényszercselekvések képezik. Néha a beteget meg kell a normális tisztálkodásra is tanítani.

Ellenőrzési kényszerek

A betegek úgy érzik, hogy komoly és vállalhatatlan veszély előidézőivé válhatnak, ha nem ellenőrzik a környezetüket. Klinikai körülmények között gyakran nem, vagy csak részlegesen reprodukálhatók a szorongáskeltő helyzetek. Így fontos az otthoni gyakorlás, melynek hatékonyságát fokozhatja, a terápiás asszisztens ottléte. A kontrollkényszerek szigorú forgatókönyv szerint zajlanak, amelyben nagyon jelentős a sorrend, az érzékszervi garanciák, és az ellenőrzés eredményének későbbi fényképszerű felidézési lehetősége.

Elrendezési kényszer

Bár látszatra magánügyként kezelhető az otthont illető rendteremtés, de meg is gátolhatja abban, hogy elhagyja az otthonát.

Kételkedési és megbizonyosodási kényszerek

Rendszerint más kényszertünetekkel együtt fordulnak elő, kezelésükre külön programot kell készíteni. Olyan szituációkat teremtünk, hogy a betegnek magának kelljen döntenie, s nincs mód a döntés felülvizsgálatára. A kételkedési kényszer gyakran társul az állandó megbizonyosodás igényével.

Fontos terápiás megoldások:

Habituációs tréning

Az obszesszív gondolatokat akaratlagosan, előre meghatározott időpontban és időtartamban, kontrollált feltételek között jeleníti meg a beteg, lehet szóbeli, írásos, rajzos formában. A kezelés előtt megismertetjük a beteget az obszessziók kognitív elméletével.

Az önkontrollos alkalmazás céljaira jól beválik az, ha a beteggel egy füzetet rendszeresítünk, amelybe felírja a gondolatait. Ezzel a félelmeit csökkentjük. Megkérjük, hogy félóránként ellenőrizze a gondolatait, és azokat egyenként írja le. Az obszessziók feletti kontroll gyakorlásában jó stratégia, a posztponáció, amikor a beteg észleli a kényszergondolatait, félreteszi azzal, hogy majd a szokásos módon foglalkozik velük.

Kognitív eljárások

A terápia folyamán a bevezető edukatív jellegű magyarázatoknak az acélja, hogy a beteg kóros gondolatait saját maguk megkérdőjelezzék, hogy ezáltal nyitottak legyenek a változásra. Az irreális felelősségbecslés az intruzív gondolatokhoz kapcsolódik.

A kényszerbetegekre jellemző tévhiedelmek:

A gondolatok túlértékelése: egy olyan sajátos gondolkodási mód (disztorzív kartéziánus) amely azon a feltevésen alapul, hogy valamely gondolat megjelenése, már jelzi a benne foglaltak jelentőségét. A korrekcióban a betegnek vázoljuk, hogy a gondolatok visszaszorítására való törekvés miképpen járul hozzá e gondolatok erőteljesebb felbukkanásához.
Felelősség: a kórosan felfokozott felelősségérzet korrekciójában fontos kezdő lépés lehet, ha a beteg figyeli önmagát, hogy milyen állapotok azok, amelyekben személyes felelősségét rendkívül nagynak értékeli. Kiderülhet, hogy ez elsősorban érzelmi-hangulati, és feszültségi tényezőktől függ.
Perfekcionizmus: a perfekcionista igény ( tökéletességre való törekvés) eleve súlyosan eltorzult helyzetelemzést és kockázatbecsléseket okoz